1. 현재의 생활에 대체적으로 만족하십니까?

예 아니오

2. 요즘 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까?

예 아니오

3. 자신이 헛되이 살고 있다고 느끼십니까?

예 아니오

4. 생활이 지루하게 느껴질 때가 많습니까?

예 아니오

5. 평소 기분은 좋은 편이십니까?

예 아니오

6. 자신에게 불길한 일이 생길 것 같아 불안하십니까?

예 아니오

7. 대체로 마음이 즐거운 편이십니까?

예 아니오

8. 의욕이 없고 삶이 절망적이라는 느낌이 자주 드십니까?

예 아니오

9. 바깥에 나가기가 싫고 집에만 있고 싶습니까?

예 아니오

10. 비슷한 나이의 다른 노인들보다 기억력이 더 나쁘다고 느낍니까?

예 아니오

11. 현재 살아 있다는 것이 즐겁게 생각 되십니까?

예 아니오

12. 지금의 내 자신이 아무 쓸모없는 사람이라고 느끼십니까?

예 아니오

13. 기력이 좋은 편이 십니까?

예 아니오

14. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까?

예 아니오

15. 자신이 다른 사람들의 처지보다 더 못한다고 생각하십니까?

예 아니오

나는 가끔 슬프다. 나는 자주 슬프다. 나는 항상 슬프다.

나에게 모든 일이 제대로 되어 갈 것이다. 나는 일이 제대로 되어 갈지 확신 할 수 있다. 나에게 제대로 되는 일이란 없다.

나는 대체로 무슨 일이든지 웬만큼 한다. 나는 잘못하는 일이 많다. 나는 모든 일을 잘못한다.

나에게는 재미있는 일들이 많다. 나는 재미있는 일들이 더러 있다. 나는 어떤 일도 전혀 재미가 없다.

나는 가끔 못된 행동을 한다. 나는 못된 행동을 할 때가 많다. 나는 언제나 못된 행동을 한다.

나는 가끔씩 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 생각한다. 나는 나에게 나쁜 일이 일어날까 걱정한다. 나는 나에게 무서운 일이 일어나리라는 것을 확신한다.

나는 나 자신을 좋아한다. 나는 나 자신을 좋아하지 않는다. 나는 나 자신을 미워한다.

잘못되는 일은 보통 내 탓이 아니다. 잘못된 일 중 내 탓인 것이 많다. 잘못된 일은 모두 내 탓이다.

나는 자살을 생각하지 않는다. 나는 자살에 대하여 생각은 하지만, 그렇게 하지는 않을 것이다. 나는 자살하고 싶다.

나는 때때로 울고 싶은 기분이 든다. 나는 울고 싶은 기분인 날도 많다. 나는 매일 울고 싶은 기분이다.

간혹 이 일 저 일로 해서 성가실 때가 있다. 이 일 저 일로 해서 성가실 때가 많다. 이 일 저 일로 해서 늘 성가시다.

나는 사람들과 함께 있는 것이 좋다. 나는 사람들과 함께 있는 것이 싫을 때가 많다. 나는 사람들과 함께 있는 것을 전혀 원치 않는다.

나는 쉽게 결정을 내린다. 나는 어떤 일에 대한 결정을 내릴 수가 없다. 나는 어떤 일에 대한 결정을 내리기가 어렵다.

나는 괜찮게 생겼다. 나는 못생긴 구석이 약간 있다. 나는 못 생겼다.

나는 별로 어렵지 않게 학교 공부를 해낼 수 있다. 나는 학교 공부를 해 내려면 많이 노력하여야만 한다. 나는 학교 공부를 해 내려면 언제나 노력하여야만 한다.

나는 잠을 잘 잔다. 나는 잠들기 어려운 밤이 많다. 나는 매일 밤 잠들기가 어렵다.

나는 가끔 피곤하다. 나는 자주 피곤하다. 나는 언제나 피곤하다.

나는 밥맛이 좋다. 나는 밥맛이 없을 때가 대부분이다. 나는 밥맛이 없을 때가 많다.

나는 몸이 쑤시고 아프다든지 하는 것에 대해 걱정하지 않는다. 나는 몸이 쑤시고 아픈 것에 대해 걱정할 때가 많다. 나는 몸이 쑤시고 아픈 것에 대해 항상 걱정한다.

나는 외롭다고 느끼지 않는다. 나는 자주 외롭다고 느낀다. 나는 항상 외롭다고 느낀다.

나는 학교 생활이 재미있을 때가 많다. 나는 가끔씩 학교 생활이 재미있다. 나는 학교 생활이 재미있었던 적이 없다.

나는 친구가 많다. 나는 친구가 좀 있지만 더 있었으면 한다. 나는 친구가 하나도 없다.

나의 학교 성적은 괜찮다. 나의 학교 성적은 예전처럼 좋지는 않다. 내가 예전에 무척 잘하던 과목에서 요즘 성적이 뚝 떨어졌다.

나는 다른 아이들처럼 착하다. 나는 내가 마음만 먹으면 다른 아이들처럼 착할 수가 있다. 나는 절대로 다른 아이들처럼 착할 수가 없다.

분명히 나를 진심으로 좋아하는 사람이 있다. 나를 진심으로 좋아하는 사람이 있을지 확실하지 않다. 나를 진심으로 좋아하는 사람은 아무도 없다.

나는 나에게 시킨 일을 대체로 한다. 나는 나에게 시킨 일을 대체로 하지 않는다. 나는 나에게 시킨 일을 절대로 하지 않는다.

나는 사람들과 사이좋게 잘 지낸다. 나는 사람들과 잘 싸운다. 나는 사람들과 언제나 싸운다.